La prise en charge dans le cadre d’une affection longue durée (ALD) concerne plusieurs pathologies fréquentes chez les personnes âgées. La maladie d’Alzheimer et celle de Parkinson, notamment, sont incluses dans la liste des ALD exonérantes. Résultat : les traitements sont (presque) entièrement remboursés. En outre, certaines pathologies « hors liste » permettent de bénéficier d’avantages pour améliorer le parcours de soins. Cap Retraite vous dit tout sur ces prises en charge spécifiques.
Qu’est-ce qu’une affection longue durée (ALD) ?
Une affection longue durée (ALD) est une maladie nécessitant un traitement prolongé et ouvrant droit à un dispositif de prise en charge avantageux. Le but : réduire le reste à charge des patients atteints d’une maladie grave ou chronique, dont l’évolution peut durer longtemps. De nombreux seniors sont dans ce cas.
Il existe deux types d’affections longue durée :
- Les ALD exonérantes — elles ouvrent droit à la suppression du ticket modérateur de l’Assurance maladie,
- Les ALD non exonérantes — le ticket modérateur reste dû, mais le patient a droit à un arrêt de travail de plus de 6 mois et à un remboursement des transports liés à sa maladie.
Quelle prise en charge avec une ALD exonérante ?
Une ALD exonérante est une maladie grave ou chronique qui
- évolue pendant plus de 6 mois, et
- requiert un traitement coûteux.
Lorsqu’une maladie est reconnue comme affection longue durée exonérante, les dépenses engagées dans le cadre du traitement sont remboursées à 100 % dans la limite du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. Autrement dit, il n’y a pas de ticket modérateur à payer.
Les dépenses concernées sont les suivantes :
- consultations,
- examens ;
- soins,
- médicaments,
- hospitalisations,
- transports en lien avec la maladie (dans certains cas).
Attention, la prise en charge à 100 % n’implique pas des soins entièrement gratuits. Le remboursement est limité aux plafonds de la Sécurité sociale et quelques frais ne sont pas inclus dans l’exonération.
Les frais suivants restent à la charge du patient (lorsqu’applicable) :
- la participation forfaitaire de 1 euro — limitée à 4 € par jour ;
- la franchise médicale sur les boîtes de médicaments (0,50 €), actes paramédicaux (0,50 €) et transports médicalisés (2 €) — limité à 50 € par an au total ;
- le forfait hospitalier (20 € par jour à l’hôpital ou 15 € en service psychiatrique) ;
- les dépassements d’honoraires.
La mutuelle (complémentaire santé) rembourse une partie des frais restant à la charge de l’assuré, selon son contrat.
Les soins des autres maladies sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Il existe différentes catégories d’affections longue durée ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur.
Les maladies sur la liste ALD 30
L’assuré est exonéré du ticket modérateur lorsqu’il est atteint d’une maladie inscrite sur la liste ALD 30, fixée par le ministère de la Santé et de la Prévention.
Type d’affection | N° dans la liste | Nom des pathologies concernées | Description |
|---|---|---|---|
Maladies cardio-vasculaires 32 % des assurés | n° 1 | Accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant | Suites d’une perte de la fonction cérébrale, due à une artère bouchée ou à une hémorragie dans le cerveau |
n° 3 | Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques | Trouble dans lequel des artères irriguant les jambes sont bouchées | |
n° 5 | Formes graves des troubles suivants : — insuffisance cardiaque, — troubles du rythme, — cardiopathies valvulaires, — cardiopathies congénitales | Diverses anomalies de la fonction cardiaque | |
n° 13 | Maladie coronaire : infarctus du myocarde | Suites d’une crise cardiaque | |
Tumeurs 19 % des assurés | n° 30 | Tumeurs et affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique | Tous les cancers sont inclus, notamment : — cancer colorectal ; — cancers de la prostate, du poumon, etc. |
Pathologies endocriniennes et métaboliques 18 % des assurés (pour le diabète) | n° 8 | Diabète des deux types | Mauvaise régulation de la concentration du glucose dans le sang |
n° 17 | Maladies métaboliques héréditaires requérant des soins prolongés spécialisés | Affection des métabolismes dans la cellule, notamment la production d’énergie. | |
n° 18 | Mucoviscidose | Trouble affectant les voies digestives et respiratoires | |
Troubles psychiatriques 14 % des assurés | n° 23 | Affections psychiatriques de longue durée | Par exemple : — la dépression récurrente, — les troubles bipolaires |
Maladies de l’appareil respiratoire | n° 14 | Insuffisance respiratoire chronique grave : — BPCO, — asthme grave | Maladies touchant les bronches |
Maladies du système nerveux | n° 9 | Formes graves des affections neurologiques et musculaires (notamment la myopathie) Épilepsie grave | Les myopathies sont des troubles neuro-musculaires entraînant une fragilité des muscles |
n° 15 | Maladie d’Alzheimer et autres démences | Maladies neurodégénératives | |
n° 16 | Maladie de Parkinson | ||
n° 25 | Maladie auto-immune entraînant une destruction de la gaine de myéline qui protège les fibres nerveuses | ||
Pathologies du sang | n° 10 | Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères | Diverses pathologies liées à la fonction de l’hémoglobine |
n° 11 | Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves | Anomalies liées à la coagulation sanguine | |
n° 2 | Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques | Déficit de cellules sanguines | |
Maladies infectieuses et parasitaires | n° 29 |
| Maladies dues à des bactéries |
n° 4 | Bilharziose compliquée | Maladie parasitaire due à un ver | |
n° 7 |
| Affaiblissement du système immunitaire | |
Maladies de l’appareil digestif | n° 24 | Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives | Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) |
n° 6 |
| Troubles touchant le foie | |
Affections des reins | n° 19 |
| Maladies chroniques graves touchant les reins |
Maladies touchant les articulations, les muscles et le tissu conjonctif | n° 22 | Polyarthrite rhumatoïde évolutive | Pathologie dégénérative inflammatoire chronique, entraînant une déformation des articulations |
n° 26 | Scoliose idiopathique structurale évolutive | Déviation de la colonne vertébrale | |
n° 27 | Spondylarthrite | Maladie inflammatoire de la colonne vertébrale | |
n° 27 |
| Le lupus est une affection qui touche les organes du tissu conjonctif. La vascularite est une inflammation des parois des vaisseaux sanguins | |
Divers | n° 20 | Paraplégie | Paralysie des deux jambes |
n° 28 | Suites d’une transplantation d’organe |
Bon à savoir : l’hypertension artérielle sévère (autrefois ALD n° 12) ne fait plus partie de la liste des ALD 30 exonérantes. En effet, il s’agit davantage d’un facteur de risque pour d’autres troubles que d’une affection à proprement parler.
De nombreuses pathologies fréquentes chez les seniors ouvrent ainsi droit à une prise en charge à 100 %. Il s’agit principalement des troubles suivants :
- diverses maladies cardio-vasculaires : AVC, insuffisance cardiaque, etc.
- le diabète,
- les démences, dont la maladie d’Alzheimer,
- la maladie de Parkinson,
- la polyarthrite rhumatoïde…
Les ALD hors liste (ALD 31)
Les affections longue durée hors liste (ALD 31) sont des maladies graves qui ne sont pas inscrites sur la liste ALD 30, mais qui peuvent aussi être prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale.
Conditions :
- forme grave d’une affection, ou forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;
- traitement censé durer au moins 6 mois et très coûteux ;
- protocole de soins comprenant un traitement médicamenteux ou un appareillage ;
- présence de 2 critères sur 4 :
- hospitalisation future ;
- actes techniques médicaux répétés ;
- actes biologiques répétés ;
- traitements paramédicaux fréquents et réguliers.
Exemple : une personne âgée qui subit des embolies pulmonaires graves à répétition peut être prise en charge en ALD 31. Les consultations chez des spécialistes et les médicaments seront ainsi remboursés au maximum.
Les polypathologies (ALD 32)
Un assuré atteint de plusieurs maladies peut bénéficier d’une prise en charge à 100 % au titre d’une ALD 32. Son état pathologique doit être invalidant et impliquer un traitement long (durée prévisible supérieure à 6 mois) et continu.
Environ le tiers des personnes âgées de 85 ans souffre de pathologies multiples, d’après la CNAM. Il s’agit le plus souvent des combinaisons suivantes :
- diabète et maladies coronaires,
- diabète et démence,
- diabète, maladies coronaires et insuffisance cardiaque.
Mais il peut aussi s’agir d’autres affections non inscrites sur la liste ALD 30. Par exemple, une personne âgée de 90 ans atteinte d’arthrose + hypertension + cholestérol + suites d’une fracture du col du fémur peut prétendre à une prise en charge au titre d’une ALD 32.
Quelle prise en charge avec une ALD non exonérante ?
Les ALD non exonérantes sont des maladies pour lesquelles le patient a besoin d’interrompre son travail ou de recevoir des soins pendant plus de 6 mois. Mais elles ne sont pas sur la liste ALD 30 et ne répondent pas aux critères des autres pathologies exonérantes (ALD 31 et 32).
La reconnaissance au titre d’une ALD non exonérante ouvre droit à :
- un arrêt de travail de plus de 6 mois,
- un remboursement des transports en rapport avec son ALD (à 65 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale),
- une prise en charge des déplacements et frais de séjour dans le cadre d’une cure thermale liée à sa maladie (à 65 % de la BRSS).
Le ticket modérateur reste dû : les soins en rapport avec l’affection longue durée sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
À partir du 6e mois d’arrêt maladie et jusqu’à 3 ans, le bénéficiaire peut recevoir des indemnités journalières.
Comment le médecin fait-il la demande d’ADL ?
La demande de prise en charge au titre d’une ADL doit être effectuée par le médecin traitant de la personne âgée.
Exception : si la demande est faite en urgence ou le diagnostic posé pendant une hospitalisation, le protocole de soins est parfois établi par un médecin différent.
1re étape : établissement du protocole de soins
Le médecin traitant remplit un formulaire appelé « protocole de soins », avec le patient et en concertation avec les spécialistes qui le suivent (oncologue, cardiologue, etc.).
Dans ce document, il va y décrire la maladie et préciser les traitements requis pour sa prise en charge.
2e étape : examen de la demande par la caisse d’Assurance maladie
Le généraliste adresse le protocole de soins au médecin-conseil de l’Assurance maladie. C’est ce dernier qui décide d’accorder la prise en charge au titre de l’affection longue durée pour tout ou partie des soins.
3e étape : enregistrement de l’ALD
La prise en charge au titre de l’ADL est enregistrée dans les 48 heures dans le dossier du patient.
4e étape : signature du protocole de soins
Le patient reçoit un volet du protocole de soins, qu’il doit signer. C’est ce document qui sera présenté lors des consultations et examens futurs pour être exonéré du ticket modérateur.
La durée de reconnaissance et le renouvellement
La durée de validité du protocole de soins est limitée :
- pour les ALD 30, elle est définie par décret pour chaque affection (3 ans pour un AVC ou la maladie de Crohn, 10 ans pour l’insuffisance cardiaque, Alzheimer et Parkinson, etc.)
- pour les ALD 31, elle est suggérée par le médecin traitant et approuvée par l’Assurance maladie.
À l’issue de la validité de la reconnaissance en affection de longue durée, le médecin généraliste peut demander un renouvellement ou un suivi post-ALD.
Quels sont les avantages et inconvénients des ALD ?
Le dispositif ALD présente essentiellement des avantages, mais aussi quelques inconvénients.
AVANTAGES | INCONVÉNIENTS |
|---|---|
|
|
Questions fréquentes
Comment savoir si je suis en ALD ?
Pour savoir si vous êtes en ALD, demandez à votre médecin traitant ou à votre caisse d’Assurance maladie.
Vous pouvez d’ailleurs télécharger une attestation de droits sur votre compte ameli.fr. Ce document peut aussi être imprimé à partir d’une borne située dans les points d’accueil de votre CPAM.
Quels sont les avantages fiscaux des ALD ?
Il existe également des avantages fiscaux en ALD : les indemnités journalières versées en arrêt de travail pour une affection longue durée sont exonérées d’impôts.
Cet article vous a-t-il été utile ?
Notez cet article afin de nous permettre d’améliorer nos contenus.
Commentaires (6)
Réagissez, posez une question…
Bonjour ma mère est en ald et vit en ehpad temporaire dois t’elle payer le ticket moderateur ou est elle exonérer du fait de son ald pour diabète problèmes cardiologue merci
Bonjour
Je vous remercie pour votre commentaire.
Pour cela il est préférable de vous rapprocher du CCAS du lieu d habitation de votre maman.
Bonne journée.
Amandine
Bonjour
Ma mère est en ebpad temporaire dois je,payer le ticket moderateur indiqué sur la facture,ma mère à plusieurs pathologies sévères .merci
Bonjour
Je vous remercie pour votre commentaire.
Pour cela, il faudrait contacter le CCAS du lieu d habitation de votre maman.
Bonne journée.
Amandine
Bonjour, je suis en ALD depuis avril 2022 pour un cancer, gorge et corde vocale droite, je retrouve un peu de force après avoir fait de la radiothérapie 34 séances ,et eux des effets secondaires qui commence à se terminer petit à petit, ma question est de savoir si je peux éventuellement m’occuper et coacher une équipe de football, tout en étant en arrêt maladie, on me dit que que serait une bonne thérapie pour mon bien être, cette pratique de coaching serait une à deux fois par semaine, es ce que j’en ai le droit.merci
Cordialement
Bonjour,
Nous vous souhaitons tout d’abord un bon rétablissement et une bonne guérison.
Il faudrait vérifier cela avec votre caisse de maladie.
Belle journée a vous