L’escarre est une plaie cutanée fréquente chez les personnes alitées ou à mobilité réduite. Il est possible de prévenir son apparition en limitant les facteurs de risque, tels que la pression causée notamment par les lits et fauteuils roulants. Évoluant en quatre étapes, ces lésions peuvent être soignées par différents traitements allant du repositionnement du patient à la chirurgie.
Qu’est-ce qu’une escarre ? Définition
L’escarre est une lésion cutanée, c’est-à-dire une atteinte à l’intégrité de la peau et des tissus sous-jacents. Cette plaie, causée par une pression prolongée, survient généralement chez des personnes immobilisées à cause d’un problème médical ou à la suite d’un accident.
Les escarres sont connues sous divers noms : plaies de lit, ulcères de pression ou ulcères de décubitus (ce mot signifiant position couchée). Elles touchent de nombreuses personnes âgées fragilisées par la perte d’autonomie.
La gravité des escarres peut varier d’une plaque de peau décolorée à des plaies ouvertes multiples exposant l’os ou le muscle sous-jacents, avec un risque d’infection.
Quelles zones de votre corps les escarres peuvent-elles affecter ?
Les escarres se développent le plus souvent au niveau des zones d’appui et là où les os sont proches de la peau :
- Pour les personnes en fauteuil roulant :
- fesses (escarre fessier ou sacrée) ou coccyx,
- omoplates,
- colonne vertébrale,
- coudes,
- arrières des bras et des jambes ;
- Pour les patients alités :
- dos et côtés de la tête,
- omoplates,
- hanches,
- bas du dos (sacrum) ou coccyx,
- talons, chevilles, arrière des genoux.
Elles peuvent toutefois apparaître n’importe où sur le corps. Par exemple, les personnes soignées par oxygénothérapie peuvent développer des escarres sur le nez, les oreilles ou l’arrière de la tête.
Les ulcères de pression peuvent également se former à l’intérieur de la bouche à cause de prothèses dentaires mal ajustées, d’une intubation prolongée ou d’une ventilation mécanique.
Quels sont les symptômes de l’escarre ?
Les symptômes de l’escarre comprennent les signes suivants :
- Changement de couleur : une décoloration de la peau persistant 10 à 30 minutes après la disparition de la pression, suggère la formation d’une escarre.
- Sur une peau claire, on constatera une rougeur, une teinte rose ou un assombrissement.
- Chez les personnes ayant une carnation plus foncée, la teinte sera souvent plutôt bleue ou violacée.
- Changements de texture : la zone affectée peut devenir dure ou spongieuse. Elle est souvent chaude au toucher et parfois enflée ;
- Dommages cutanés : présence possible d’une plaie ouverte superficielle avec du liquide ou du pus. La lésion peut s’étendre dans les couches profondes du tissu.
Si la plaie est infectée, on constatera les signes suivants :
- changement de sensation de la peau autour de l’escarre,
- coloration verte ou noire des tissus adjacents à la plaie,
- présence de pus,
- fièvre.
Les symptômes varient et s’aggravent d’un stade de l’escarre à l’autre.
Quelles sont les causes des escarres ?
Les escarres sont le résultat d’une pression soutenue sur une zone spécifique du corps. Celle-ci perturbe l’apport sanguin à la zone de peau concernée. Or, le sang est vital, car il transporte l’oxygène et d’autres nutriments essentiels au maintien de la santé des tissus. Sans apport sanguin suffisant, les tissus subissent des dommages et finissent par mourir (on parle de nécrose).
L’interruption de la circulation sanguine a également pour conséquence de priver la peau des cellules combattant les infections : les globules blancs. En l’absence de ces défenseurs clés, une fois l’escarre formée, elle peut être facilement infectée par des bactéries.
Les escarres sont plus rares chez les personnes jouissant d’une mobilité normale. En effet, le corps effectue automatiquement des centaines de mouvements réguliers. Résultat : aucune pression ne peut s’accumuler sur une partie donnée du corps.
Même pendant le sommeil, nous ne sommes pas parfaitement immobiles. Nous changeons de position jusqu’à 20 fois par nuit. Ces mouvements inconscients sont essentiels pour prévenir la formation d’escarres, d’où l’importance d’un repositionnement régulier pour les individus à mobilité réduite.
Les causes des escarres incluent :
- la pression de surfaces dures, telles que les lits, les fauteuils roulants ou un plâtre sur un membre cassé ;
- l’utilisation d’une prothèse mal ajustée ;
- une friction, c’est-à-dire un frottement de la peau contre les vêtements ou les draps ou une traction, causant un étirement de la peau. Ces mouvements peuvent se produire lorsque le patient est en position inclinée dans le lit ;
- la pression exercée sur la peau par des mouvements musculaires involontaires, comme les spasmes ;
- l’humidité, causée par la transpiration ou l’urine, pouvant altérer la couche externe de la peau (épiderme).
L’escarre peut se développer en quelques heures ou en plusieurs jours. Le temps nécessaire à sa formation dépend de :
- la quantité de pression appliquée,
- la sensibilité de la peau.
Quels sont les facteurs de risque des escarres ?
Différents facteurs augmentent le risque de développer des escarres :
- troubles de la mobilité – tout ce qui affecte votre capacité à bouger une partie ou la totalité de votre corps :
- lésion de la moelle épinière entraînant la paralysie partielle ou totale des membres ;
- lésions cérébrales dues à un accident vasculaire cérébral (AVC) ou à un traumatisme crânien grave, provoquant la paralysie ;
- maladies neurodégénératives (Alzheimer, Parkinson, sclérose en plaques…) : elles endommagent progressivement les nerfs responsables du mouvement ;
- douleurs sévères limitant les mouvements ;
- fracture ;
- convalescence post-opératoire ;
- coma ;
- rhumatismes.
- dénutrition – pour être saine, la peau a besoin de nutriments ne pouvant être fournis que par une alimentation équilibrée. La déshydratation et les troubles de la déglutition fréquents chez les seniors augmentent aussi les risques ;
- problème de santé existant, qui perturbe l’irrigation sanguine ou fragilise la peau :
- diabète de type 1 ou 2 : une glycémie (taux de sucre dans le sang) élevée perturbe le flux sanguin ;
- artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : maladie vasculaire limitant le flux sanguin dans les jambes, en raison d’une accumulation de substances grasses dans les artères ;
- insuffisance cardiaque : le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang dans l’organisme ;
- insuffisance rénale : elle entraîne une accumulation de toxines dans le sang, pouvant endommager les tissus ;
- broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) : cette affection pulmonaire, souvent liée au tabagisme, réduit les niveaux d’oxygène dans le sang ;
- âge supérieur à 70 ans – en vieillissant, la peau est plus prône aux escarres pour plusieurs raisons :
- perte d’élasticité et de souplesse, la fragilisant ;
- réduction du flux sanguin liée à l’âge ;
- diminution de la couche adipeuse (graisse sous-cutanée) ;
- incontinence urinaire ou fécale : la macération irrite la peau et la rend plus vulnérable ;
- troubles mentaux graves comme la schizophrénie ou une dépression sévère. Ils augmentent les risques en raison des facteurs suivants :
- alimentation insuffisante : le régime alimentaire du patient est souvent appauvri ;
- problèmes de santé concomitants : d’autres troubles sont souvent présents, tels que le diabète ou l’incontinence.
- négligence de l’hygiène personnelle, délétère pour la peau.
Quels sont les différents stades de l’escarre ?
Les escarres évoluent en quatre étapes, se distinguant par la profondeur de la lésion et des tissus touchés.
Escarre de stade 1 : rougeur de la peau
À ce stade de l’escarre, une rougeur apparaît sur une zone localisée de l’épiderme, généralement au niveau d’une proéminence osseuse. La rougeur ne blanchit pas sous pression, signifiant que la circulation sanguine peut être compromise.
Il s’agit d’un érythème de la peau. Celle-ci est chaude au toucher et il peut y avoir un œdème (gonflement).
Par ailleurs, la personne éprouve souvent une douleur, une sensation de brûlure ou des démangeaisons.
Les tissus musculaires peuvent déjà être touchés, mais les dommages sont encore réversibles.
Escarre de stade 2 : perte de substance cutanée superficielle
À ce stade de l’escarre, la zone touchée est davantage endommagée : une plaie ouverte ou fermée se développe. Elle apparaît comme une abrasion, une déchirure peu profonde ou une ampoule (cloque ou phlyctène).
Cet état signale une érosion de la peau, c’est-à-dire une perte d’épaisseur partielle de l’épiderme ou d’une partie du derme superficiel.
La lésion est souvent douloureuse et entourée d’une décoloration de la peau.
Escarre de stade 3 : perte d’épaisseur de la peau complète
L’escarre prend l’aspect d’un cratère, car la lésion s’étend plus profondément dans les tissus sous-cutanés. Elle apparaît comme une nécrose et un ulcère profond pouvant atteindre la couche de graisse présente sous le derme.
La peau noircit et forme comme une croûte. En outre, la plaie est de plus en plus douloureuse.
Escarre de stade 4 : atteinte des structures profondes
La peau et les tissus sous-jacents sont gravement endommagés : on dit qu’il y a ulcération. La plaie cutanée est étendue et profonde. Les muscles, les os, les tendons ou les articulations peuvent être nécrosés et exposés.
À ce stade, le risque d’infection de la plaie est accru et la guérison devient plus longue et complexe. L’infection peut se propager ailleurs dans le corps et causer des dommages importants.
Stade inclassable
Parfois, l’escarre est difficilement classifiable. C’est le cas lorsqu’il y a une perte totale de l’épaisseur de la peau et que le fond de l’ulcère est recouvert de tissus nécrosés.
Ces derniers peuvent avoir une couleur allant du beige au gris, vert, brun ou jaune. La croûte, quant à elle, est généralement de couleur beige, brune ou noire.
Stade | Localisation de la plaie | Symptômes | Description |
|---|---|---|---|
1 | Zone localisée de l’épiderme |
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2 | Derme |
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3 | Hypoderme (tissus mous) |
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4 | Muscles, tendons et os | Ulcération étendue et profonde |
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Comment sont diagnostiquées les escarres ?
Le diagnostic d’une escarre est principalement effectué par observation des signes cliniques (rougeur, œdème, douleur, présence de pus…). Les professionnels de santé préfèrent néanmoins prévenir les ulcères de pression chez les personnes à risque.
Diagnostic à l’admission en EHPAD ou à l’hôpital
La détection des escarres, fréquentes chez les personnes alitées longuement, nécessite une évaluation minutieuse dès l’admission dans un établissement de soins.
La prévention est cruciale pour gérer ces lésions récurrentes et difficiles à traiter. L’équipe soignante prendra les mesures suivantes :
- Examen systématique de la peau pour détecter les signes précoces d’escarres ou le risque de développement chez le patient.
- Utilisation d’outils de détermination du risque comme l’échelle de Braden, qui examine six critères :
- perception sensorielle (le patient peut-il réagir à l’inconfort lié à la pression ?),
- humidité à laquelle la peau est exposée,
- activité physique,
- mobilité (est-il capable de changer de position ?),
- nutrition,
- friction et cisaillement (le sujet « glisse-t-il sur les draps » lorsqu’on l’aide à se déplacer ?).
Évaluation des patients présentant des escarres
Pour diagnostiquer votre escarre, l’équipe soignante effectuera les actions suivantes :
- Photographie de l’escarre : le médecin ou l’infirmière prendra régulièrement des photos des escarres. Le but : évaluer l’évolution de la lésion et le processus de guérison ;
- Bilan de santé général :
- autres maladies (comorbidité),
- mobilité,
- dommages antérieurs dus à la pression,
- niveau de conscience du patient,
- facteurs psychologiques… ;
- Réalisation d’analyses sanguines pour détecter des infections et évaluer les facteurs de risque (comme le diabète…) ;
- Évaluation nutritionnelle, notamment à travers le taux de sérum-albumine et d’hémoglobine (recherche d’anémie) ;
- Radiographie ou IRM, avant tout traitement chirurgical ;
- Prélèvements (liquide de ponction et biopsie) en cas d’infection.
Ce bilan permet de personnaliser la prise en charge et de mieux adapter le traitement.
Comment prévenir les escarres ?
La prévention des escarres est importante pour garantir la qualité de vie et la bonne santé de la personne âgée ou malade.
Les professionnels de santé prennent différentes mesures pour éviter les escarres, dès l’identification d’une personne à risque :
- Identification des facteurs de risque : évaluation systématique si la personne est admise en EHPAD ou à l’hôpital. De même, lorsqu’un patient est immobilisé, à cause d’un accident par exemple, le médecin traitant évalue les risques d’escarres.
- Diminution de la pression :
- modification du positionnement du patient toutes les 2 à 3 heures pour éviter les appuis prolongés ;
- alternance des positions assise et couchée, avec des ajustements de moins de 2 heures pour les patients à haut risque ;
- encouragement de la mobilité active et utilisation de postures diminuant la pression sur les zones prônes aux lésions ;
- Utilisation de supports adaptés pour minimiser la pression sur les zones d’appui :
- botte, bouée, matelas anti-escarre…
- sur-matelas en mousse à mémoire de forme,
- coussin anti-escarre pour fauteuil roulant…
- Surveillance de l’état de la peau : examens réguliers pour détecter des escarres au stade précoce ou des signes d’altération ;
- Maintien de l’hygiène de la peau : toilette corporelle quotidienne, attention particulière aux zones à risque et gestion de l’incontinence pour éviter la macération ;
- Assurance d’un équilibre nutritionnel : prise en charge des carences alimentaires et maintien d’apports adaptés ;
- Participation de la personne et de son entourage : informations et actions éducatives pour impliquer le patient dans sa propre prévention.
Comment soigner des escarres ?
Le traitement d’une escarre dépend du stade de la lésion. Il peut varier d’un simple changement de position plus fréquent au recours à des dispositifs de protection, à des pansements ou à la chirurgie.
Repositionnement du patient
- Réduction de la pression sur les zones vulnérables ou déjà affectées, en changeant régulièrement de position, avec ou sans aide externe.
- Mise en place d’un planning de repositionnement fondé sur l’évaluation du risque. Le personnel soignant en maison de retraite veille à respecter ces mesures importantes. Pour les personnes vivant chez elles, il est important de faire appel à un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
- Information et conseils sur les positions correctes et la fréquence des mouvements – à destination des patients et familles.
Dispositifs de protection
Utilisation d’un matelas, d’une talonnière et d’un coussin anti-escarre fessier et autres supports pour soulager la pression sur les parties vulnérables du corps.
- Les personnes à risque ou ayant des escarres de stade 1 ou 2 peuvent utiliser un matelas anti-escarre standard.
- Pour les escarres de stade 3 ou 4, des matelas plus sophistiqués sont requis.
Pansement pour escarre
L’application de pansements adaptés est essentielle pour accélérer la cicatrisation de l’escarre. Ils doivent permettre :
- la protection de la plaie,
- la régénération de la peau (épidermisation),
- une prévention efficace du risque d’infection.
Il n’existe pas de pansement universel parfaitement adapté à toutes les situations. Le choix du pansement est spécifiquement adapté à chaque étape de la guérison de l’escarre.
Voici des exemples de pansements existants :
- pansements hydrocolloïdes – ils contiennent un gel spécial favorisant la croissance de nouvelles cellules cutanées dans l’ulcère, tout en gardant au sec la zone saine autour de la plaie,
- pansements à base d’alginate – ils sont fabriqués à partir d’algues et contiennent du sodium et du calcium, des minéraux connus pour accélérer le processus de cicatrisation.
La fréquence de changement des pansements varie selon l’état de la plaie et le type de pansement utilisé. L’infirmière changera les pansements quotidiennement si la plaie présente des tissus nécrotiques, des signes d’infection, ou une croissance excessive de nouveaux tissus. Au fur et à mesure que la plaie cicatrise, les changements de pansements peuvent devenir moins fréquents.
Crème et pommade anti-escarres
Des préparations topiques peuvent être utilisées pour accélérer la guérison et prévenir d’autres dommages tissulaires. Les pommades sont souvent utilisées pour soigner les escarres fessières.
Antibiotiques
Les antibiotiques sont prescrits uniquement pour traiter une escarre infectée et prévenir la propagation de l’infection.
La Haute Autorité de Santé (HAS) préconise une administration par voie générale (orale, intraveineuse ou intramusculaire), et non locale.
Nutrition
- Suppléments diététiques comme les protéines, le zinc et la vitamine C pour accélérer la guérison.
- Consultation d’un diététicien pour élaborer un plan alimentaire adapté.
Débridement (détersion)
- Retrait du tissu mort pour stimuler la guérison. Le débridement peut être mécanique ou chirurgical, en fonction de la quantité de tissu nécrotique à enlever.
- Utilisation possible de l’asticothérapie (thérapie par les asticots) pour une détersion efficace sans endommager les tissus sains.
Chirurgie
Le traitement chirurgical des escarres est envisagé dans des situations spécifiques, après un examen complet des éléments suivants :
- l’état du patient,
- l’escarre et son stade,
- le contexte environnemental et social du patient.
Ce type de traitement est accompagné de l’éducation de l’individu et de stratégies pour prévenir les récidives.
Voici les principaux cas où la chirurgie est indiquée :
- Escarres avec nécrose tissulaire importante : la chirurgie est nécessaire pour enlever les tissus morts et prévenir les infections.
- Exposition de structures importantes : lorsque des éléments cruciaux comme les vaisseaux sanguins, les articulations ou les tendons sont exposés et risquent d’être endommagés. La chirurgie est alors utilisée pour éviter des pertes fonctionnelles majeures.
- Os à nu : si l’escarre révèle l’os, une intervention chirurgicale est requise, souvent pour traiter une infection osseuse (ostéite) présente dans les plaies chroniques.
- Escarre infectée.
Le traitement chirurgical des escarres vise principalement à retirer les tissus nécrosés pour permettre une guérison saine de la plaie. Ce processus inclut :
- l’élimination de toute nécrose,
- la résection des zones infectées jusqu’à atteindre un tissu sain,
- la réalisation de prélèvements pour ajuster le traitement antibiotique.
Le but : combler la perte de substance, tout en préservant au maximum la peau et les muscles alentour.
La plaie est ensuite fermée pour accélérer la cicatrisation et réduire le risque infectieux. Les techniques varient depuis la suture simple, adaptée à des escarres mineures, jusqu’aux greffes de peau et aux lambeaux musculaires pour des cas plus complexes. Les lambeaux, apportant des tissus sains et bien vascularisés, sont particulièrement indiqués pour protéger contre les récidives, en particulier dans les zones soumises à des pressions continues.
Traitement de la douleur
Le traitement de la douleur liée aux escarres est essentiel pour améliorer le confort du patient.
La douleur, indépendante de la taille de l’escarre, peut varier en intensité et en fréquence. Elle survient lors des soins et des changements de position, ou est présente de façon continue.
L’approche recommandée pour la gestion de la douleur suit la stratégie en trois paliers de l’OMS. Le médecin prescrit d’abord des antalgiques non opioïdes (palier 1), puis des opioïdes faibles (palier 2) et enfin des opioïdes forts (palier 3). Le passage d’un palier à l’autre dépend de l’intensité des maux et de la réponse au traitement.
Des mesures complémentaires comme le choix de supports, une installation confortable et un nettoyage doux de la plaie contribuent également à réduire la douleur. La gestion de l’anxiété du patient, à travers une communication rassurante et respectueuse, est également importante.
Pour les douleurs neurogènes (en cas de dommages dans le dans le câblage nerveux), des antidépresseurs tricycliques et des anticonvulsivants peuvent être efficaces. La sédation consciente et d’autres techniques de soulagement de la douleur sont parfois utilisées pour les soins particulièrement douloureux.
Escarre et fin de vie
Dans la gestion des escarres en fin de vie, l’approche palliative privilégie le confort et le bien-être du patient plutôt que la guérison elle-même.
Les soins visent à prévenir de nouvelles escarres, limiter leur extension, et minimiser les symptômes inconfortables. Ils accordent une importance particulière au soulagement de la douleur et au maintien de la propreté. L’objectif est d’alléger au maximum l’inconfort physique et psychologique du patient, en adaptant les soins à son état global.
Quelles sont les complications des escarres ?
Même avec les meilleurs traitements, des complications peuvent survenir avec les escarres de stades 3 ou 4. Elles mettent parfois la vie en danger. Les principales complications sont les suivantes :
Cellulite
L’infection peut se propager à une couche plus profonde de la peau, causant douleur, rougeur et gonflement. Un traitement antibiotique est nécessaire.
Empoisonnement du sang (septicémie)
Chez les personnes au système immunitaire affaibli, l’infection d’une escarre peut se répandre dans le sang et les organes. En cas de dommages à plusieurs organes, la tension artérielle peut chuter, entraînant un choc septique, potentiellement fatal.
Infection des os et des articulations
L’infection peut atteindre les articulations (arthrite septique) et les os (ostéomyélite), endommageant le cartilage, les tissus et les os.
Un traitement antibiotique, voire une intervention chirurgicale, peut être nécessaire.
Fasciite nécrosante
Connue sous le nom de « maladie mangeuse de chair », cette infection grave provoque la mort rapide des tissus.
Elle nécessite un traitement d’urgence avec des antibiotiques et le débridement chirurgical des tissus morts.
Gangrène gazeuse
Une infection rare et grave peut être causée par la bactérie Clostridium, produisant des gaz et des toxines dangereuses.
Un traitement immédiat par débridement chirurgical est essentiel. Il peut aller jusqu’à l’amputation pour empêcher la propagation.
Ces complications nécessitent une prise en charge médicale urgente pour prévenir des conséquences graves.
Questions fréquentes
Peut-on mourir d’une escarre ?
Oui, une escarre peut potentiellement être fatale. Les complications graves qui peuvent en découler, comme les infections profondes (septicémie) ou l’ostéomyélite (infection osseuse), peuvent mettre la vie en danger.
Les escarres représentent un risque particulièrement élevé chez les individus à mobilité réduite ou affaiblis, chez qui la capacité du corps à lutter contre l’infection est compromise. Une prise en charge appropriée et précoce est cruciale pour prévenir ces complications graves.
En cas d’escarre, quelle est l’espérance de vie ?
L’espérance de vie en cas d’escarre dépend de plusieurs facteurs, notamment le stade de la lésion, l’état de santé général du patient, et la rapidité et l’efficacité du traitement.
Les escarres graves (grades 3 et 4) et leurs complications peuvent réduire l’espérance de vie, surtout chez les patients affaiblis ou avec des conditions sous-jacentes. Un traitement précoce et adapté est crucial pour améliorer les perspectives.
Source :
Prévention et traitement de escarres de l’adulte et du sujet âgé. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)
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