Mutuelle et ALD : voici comment optimiser sa couverture santé et éviter les dépassements d’honoraires

Qu'est-ce qu'une Affection de Longue Durée (ALD) ?

Une Affection de Longue Durée est une maladie chronique grave nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Elle est reconnue par le médecin conseil de la Caisse d'Assurance Maladie lorsque les soins continus dépassent une durée de 6 mois. Il existe deux catégories d'ALD :

ALD exonérantes

Ces affections donnent droit à une prise en charge à 100% des soins liés à la maladie par l'Assurance Maladie, avec exonération du ticket modérateur. Elles se divisent en trois sous-catégories :

• ALD 30 : Pathologies graves nécessitant un traitement prolongé (ex. cancer, diabète, maladie d'Alzheimer^[1])
• ALD 31 : Maladies graves évolutives ou invalidantes nécessitant un traitement de plus de 6 mois (ex. asthme sévère, ulcère chronique)
• ALD 32 : Polypathologies nécessitant des soins continus de plus de 6 mois (ex. association d'hypertension et de diabète)

ALD non exonérantes

Ces affections, bien que chroniques, ne donnent pas droit à une prise en charge à 100%. On peut citer comme exemples le glaucome, l'arthrose^[2] ou encore le syndrome dépressif récurrent.

La prise en charge par la Sécurité sociale

La reconnaissance en ALD modifie considérablement la prise en charge des soins par l'Assurance Maladie :

Pour les ALD exonérantes

Les soins liés à l'ALD sont remboursés à 100% du tarif de base de la Sécurité sociale. Cela inclut les consultations, examens, médicaments, hospitalisations et, sous certaines conditions, les transports médicalisés. Le patient bénéficie du tiers payant, évitant ainsi l'avance des frais.

Pour les ALD non exonérantes

Les remboursements s'effectuent aux taux habituels de la Sécurité sociale, sans prise en charge à 100%.

Les frais non couverts par la Sécurité sociale

Malgré la prise en charge à 100% pour les ALD exonérantes, certains frais restent à la charge du patient :

• Les dépassements d'honoraires
• Le différentiel sur les dispositifs médicaux
• La participation forfaitaire de 1€ par consultation
• La franchise médicale (1€ par boîte de médicament, 0,50€ par acte paramédical, 2€ par transport sanitaire)
• Le forfait hospitalier (20€ par jour d'hospitalisation en 2024)
• Les prestations de confort (chambre individuelle, télévision, etc.)

Il est pertinent de rappeler que les franchises médicales sont plafonnées à 50€ par an et par type de franchise.

L'importance d'une mutuelle pour les personnes en ALD

Face à ces frais non couverts, souscrire à une mutuelle devient primordial, que l'on soit en ALD exonérante ou non exonérante :

Pour les ALD exonérantes

Une mutuelle permet de couvrir les frais non remboursés par la Sécurité sociale, notamment les dépassements d'honoraires, les équipements médicaux, les médecines douces, et les services d'aide à domicile^[3].

Pour les ALD non exonérantes

En plus des frais mentionnés ci-dessus, la mutuelle prend en charge le ticket modérateur, offrant ainsi une couverture plus complète.

Comment choisir sa mutuelle en cas d'ALD ?

Le choix d'une mutuelle adaptée est crucial pour optimiser sa couverture santé. Voici les critères à prendre en compte :

• Remboursement des dépassements d'honoraires : Optez pour une garantie de 300% à 400% pour les consultations médicales.
• Prise en charge de l'équipement médical : Assurez-vous que la mutuelle couvre les dispositifs médicaux nécessaires à votre traitement.
• Couverture des médecines douces : Un forfait annuel d'environ 500€ pour les médecines alternatives peut être bénéfique.
• Remboursement des frais de transport médicalisé : Important si votre état de santé nécessite des déplacements fréquents.
• Délai de carence : Privilégiez les mutuelles avec un délai de carence court ou inexistant.
• Nombre de jours en chambre particulière : Utile en cas d'hospitalisations fréquentes ou prolongées.
• Absence de questionnaire médical ou de limite d'âge : Pour faciliter l'accès à la couverture.
• Dispositif de tiers-payant : Évite l'avance des frais médicaux.

Il est recommandé d'utiliser un comparateur de mutuelles en ligne pour trouver le contrat le plus adapté à votre situation.

L'ordonnance bi-zone : un outil essentiel

L'ordonnance bi-zone est un document crucial pour les personnes en ALD. Elle permet de distinguer :

• Les médicaments et examens liés à l'ALD (pris en charge à 100%)
• Les autres prescriptions (indemnisées au tarif conventionnel)

Cette distinction est importante pour assurer un remboursement correct des soins et traitements.

Démarches et conseils pratiques

Pour optimiser votre prise en charge en ALD, suivez ces étapes :

1. Déclarez un médecin traitant si ce n'est pas déjà fait.
2. Ouvrez un compte ameli pour suivre vos remboursements et accéder à votre espace ALD.
3. Vérifiez et mettez à jour votre contrat de mutuelle ou complémentaire santé.
4. Actualisez votre carte Vitale régulièrement en pharmacie ou dans une caisse d'assurance maladie.
5. Téléchargez l'application Mon espace santé pour sécuriser et centraliser vos données médicales.
6. Conservez précieusement le courrier de notification d'ALD et intégrez-le dans Mon espace santé.
7. Précisez systématiquement le lien avec l'ALD pour tous vos documents médicaux (ordonnances, bons de transport, arrêts de travail, feuilles de soins).

LIRE AUSSI : Comment bien préparer son dossier ALD : démarches administratives et remboursement des soins

Ressources et assistance

N'hésitez pas à utiliser les ressources mises à votre disposition :

• Le site ameli.fr propose une rubrique dédiée aux ALD riche en informations.
• Les associations de patients, comme France Assos Santé, offrent écoute, conseils et informations précieuses.
• L'Assurance Maladie est joignable via votre compte ameli, par téléphone au 3646, ou en agence CPAM^[4] pour toute question ou besoin d'assistance.

Perspectives d'avenir

Le système de santé français évolue constamment pour s'adapter aux besoins des patients. En 2024, des discussions sont en cours pour améliorer la prise en charge des ALD, notamment en ce qui concerne les dépassements d'honoraires et l'accès aux innovations thérapeutiques. Restez informé de ces évolutions qui pourraient impacter positivement votre couverture santé dans les années à venir.

Gérer une Affection de Longue Durée peut sembler complexe, mais avec les bons outils et informations, il est possible d'optimiser sa couverture santé et de se concentrer sur l'essentiel : prendre soin de sa santé. N'hésitez pas à solliciter l'aide de professionnels et à vous appuyer sur les ressources disponibles pour naviguer au mieux dans votre parcours de soins.